转载自：中日友好医院学报

作者：沈潇，乔敏，徐宝华，中日友好医院口腔医学中心

目前对于牙周炎患者正畸治疗的研究多集中在轻、中度牙周炎的人群，并已证实在牙周炎症得到控制，口腔卫生良好的情况下，正畸治疗不会导致牙周组织破坏。而针对成人重度牙周炎，包括侵袭性牙周炎患者的正畸治疗研究较少。

在临床工作中，正畸医生也常认为重度牙周炎患者的正畸治疗难度过大，风险过高，开展治疗较少，也缺乏规范化的治疗标准。因此，需要有更多的研究验证重度牙周炎行正畸治疗是否安全、会否加重炎症。本文对目前重度牙周炎患者正畸治疗的现状及正畸治疗后的牙根吸收状况进行文献综述，以期为今后此类治疗的进一步开展及研究提供参考。

1.重度牙周炎患者正畸治疗对牙周组织的影响

研究表明，在牙周炎未受控制时进行牙齿的正畸移动，会激发白介素（interlukin-1β，1L-β）、肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等促炎细胞因子的表达，激活破骨细胞活性，减少成骨蛋白，从而造成骨密度下降、骨吸收等一系列牙周破坏，加重炎症反应。

目前已有大量病例报告和系列研究展示了在牙周炎症控制稳定的情况下，成人重度牙周炎患者正畸治疗的安全性。在Nakamura的研究中，报告了1例重度牙周炎患者，在牙周炎控制稳定后行正畸治疗，并维持3~6个月的牙周维护频率，随访11年的结果显示患者的牙周状况仍能维持良好，且咬合关系没有复发。另有2项病例报告均对重度牙周炎病人进行正畸-正颌联合治疗，1年后随访效果稳定，没有进一步牙周破坏。

2011年的一项回顾性队列研究对15例重度牙周炎患者进行了平均16年的随访，结果显示，牙周-正畸联合治疗与单纯牙周治疗均可增加牙槽骨高度，而正畸组的牙槽骨高度甚至呈更有利的增加趋势，其治疗效果是肯定的。

侵袭性牙周炎（aggressive periodontitis，AgP）相较于重度慢性牙周炎而言，病程进展更迅速，继发咬合创伤的比例更高。目前对AgP患者的牙周-正畸联合治疗研究较少。Castellanos-Cosano和Ishihara报告了牙周-正畸联合治疗侵袭性牙周炎的病例，在牙周炎症控制良好并严密维护的前提下，可达到稳定的治疗效果。后者的研究中还观察到牙周-正畸治疗过程中血清伴放线杆菌的检测值显著下降，且龈下菌斑的致病菌群含量也呈下降趋势，证明正畸过程没有加重牙周炎症。

一项研究对8例AgP患者进行了牙周-正畸联合治疗，随访到治疗后6个月，测量对比了探诊深度（probing depth，PD）、牙槽骨缺损的宽度及深度等指标，证实治疗后牙周状况能得到显著改善。研究均显示，在重度牙周炎导致大量支持组织丧失的情况下，只要牙周炎症能够控制并进行严密的牙周维护，正畸治疗是安全的，甚至有利于牙槽骨的改建。有研究对64例AgP患者经治疗后平均5.3年的失牙情况进行多因素分析，也提出正畸治疗是牙周炎长期预后的保护因素之一。

2.重度牙周炎患者的正畸治疗策略

2.1牙周炎患者正畸矫治器的选择

重度牙周炎，包括侵袭性牙周炎患者进行正畸治疗的前提是牙周炎症得到有效控制，且患者的菌斑控制能力良好。而正畸过程中的矫治器及辅助装置等不利于口腔卫生的清洁，因此牙周维护的频率需要更频繁，保持每6~12周的定期复诊。同时也要尽量避免使用牵引钩、带环等构造复杂并可能刺激牙周组织的矫治器。比较传统托槽而言，自锁托槽依赖滑盖或弹簧夹固定弓丝，无需结扎丝或橡皮圈结扎，结构更简单。

有研究比较了两种托槽戴入口腔后，龈下菌斑中牙龈卟啉单胞菌的构成比以及牙周指数值，发现自锁托槽组显著低于传统托槽组。另有试验显示自锁托槽在正畸全程治疗中，菌斑指数、探诊出血指数、牙龈指数及口气试验都要明显优于传统托槽组。因此对于牙周炎患者而言，自锁托槽更利于口腔卫生维护，减少了菌斑聚集的可能性。

2.2牙周炎患者正畸治疗中的正畸力

由于牙周炎造成牙槽嵴顶处的骨吸收，牙周支持组织的量显著下降。正畸力对牙周膜会产生更大的压力，同时由于牙齿的阻抗中心向根方移动，使得力矩不平衡，牙齿更容易发生不必要的倾斜移动，并加重牙槽骨吸收的风险，因此正畸中需使用轻力矫治。重度牙周炎常伴随前牙的扇形移位，或缺失牙引起的邻牙倾斜，在正畸过程中需使其倾斜移动，这时的转矩力的应力区集中在牙槽嵴及根尖部，更要注意施力的大小。

正畸力过大不仅可能加重牙槽骨吸收，也不利于牙齿移动。有研究分别使用不同的正畸力（10g、25g、50g、100g）进行牙齿的整体移动和倾斜移动，发现采用10g力倾斜移动和采用50g力整体移动时牙齿移动量最大。随着正畸力增加，牙齿移动反而减少。由于牙周炎患者采取细丝轻力矫治，并且错颌情况往往更复杂，正畸的治疗时间通常比牙周健康人群更长。同时，每次加力的时间间隔也应该更长，以利于牙周组织的重建。

2.3牙周炎患者的减数矫治

重度牙周炎患者时常伴有因长期缺失牙导致骨高度明显降低的牙槽嵴，同时一些严重错颌畸形的患者需要采取减数正畸以完全回收前牙。临床上意味着需要将牙齿整体移入骨高度降低的缺失牙区域。有研究比较了33例接受减数正畸治疗的慢性牙周炎患者，其减数牙邻牙与对照侧非减数牙邻牙在正畸治疗后牙槽骨高度没有显著性差异，说明减数治疗并不增加牙槽骨吸收的风险，相反更有助于增加原本缺牙区牙槽骨的水平。该研究也发现减数后邻牙的牙根吸收状况与对照侧并无差异。以上研究结果说明，重度牙周炎患者在牙周炎症控制良好的前提下也可以进行减数正畸，且不会影响减数牙邻牙的骨水平。

2.4前牙病理性移位的矫治

重度牙周炎患者常存在前牙伸长和扇形移位，在正畸治疗中需要进行压低矫治。但牙周炎患牙的压低矫治并不会为牙齿带来组织学上的新附着，在炎症未控制时，压低移动还会加重牙周组织的破坏。因此在临床治疗中，需要在控制炎症并有良好的菌斑控制时进行牙齿的移动。有研究对AgP患者前牙的扇形移位进行严格牙周-正畸联合治疗，PD和牙龈退缩都能得到明显改善。

前牙扇形移位，并伴随水平型骨吸收，需要正畸压入矫治时，还可考虑将其正畸压入后转化为垂直型骨吸收，再进行引导性组织再生术（guided tissue regeneration，GTR）联合植骨术以改善骨条件。有研究评估了56颗因扇形移位，正畸压入后进行GTR联合植骨术的上切牙，通过锥形束CT（cone beam CT，CBCT）观察到平均2.11mm的垂直向新骨沉积，同时唇舌向的骨板也有增厚。对于本来伴有垂直骨缺损的牙齿，有研究在正畸压入前进行GTR及植骨术，正畸结束后牙齿平均附着获得3.38mm，邻面骨缺损深度减少2.20mm，治疗效果良好。牙周再生性手术联合正畸治疗，已证实了稳定的长期疗效。

Roccuzzo研究了48例伴前牙扇形移位的牙周炎患者，对有植骨适应证的位点进行牙周再生性手术（植骨材料为釉基质蛋白或Bio-Oss骨粉颗粒），然后正畸治疗，10年随访的结果显示，手术患牙的PD从6.3±1.5mm降至3.1±0.6mm，探诊出血（bleeding on probing，BOP）比例从80.6±20.8%控制至7.1±13.0%。这说明在炎症控制良好时，正畸治疗不会影响牙周再生性手术的长期疗效，而牙周组织的重建也有利于正畸时牙齿的移动。牙周再生性手术后开始正畸治疗的时机尚无定论，大部分研究认为术后至少6个月才可以开始牙齿移动，以确保牙周组织的重建与再生。

3.牙周炎患者正畸治疗后的牙根吸收状况

3.1正畸治疗后牙根吸收的发生率

在重度牙周炎患者中，常观察到牙根外吸收的情况。牙根吸收的发生率以及牙根吸收严重程度都与牙周炎的严重程度呈正相关。牙周炎患者在正畸力作用下，牙骨质也会发生吸收和修复，在根尖区常出现永久的牙根吸收。正畸治疗后有90%的牙会发生牙根吸收的组织学改变，但大部分造成的牙根长度改变非常微小，有研究结果仅有约15%的病例会发生超过4mm的重度牙根吸收。

正畸后发生明显牙根吸收的多为上、下中切牙，研究显示，在上下切牙中总共约2.9%的牙会发生超过根长1/3的牙根吸收。在AgP患者的正畸治疗研究中结果显示，正畸后有大约65%的切牙发生牙根吸收，并且上切牙大部分表现为2度吸收。因此在成人重度牙周炎患者的正畸过程中，如何减少牙根吸收发生的可能性非常重要。

3.2正畸治疗中牙根吸收的影响因素

正畸移动时，未控制的牙周炎症本身是牙根吸收的危险因素之一。动物研究发现，在牙周炎时期进行正畸治疗较牙周健康组导致的牙根吸收程度更重，且牙周健康时破骨细胞局限在健康牙周膜区域，牙周炎症存在时破骨细胞可进入牙根部牙骨质或牙本质区域，引起牙根吸收。正畸治疗过程中可能造成牙根吸收的危险因素，目前研究结论较为肯定的有正畸力过大、正畸时间增加、牙齿倾斜移动等。

当正畸力过大时，牙根吸收在牙根的压力及张力侧均有显著加重。不论是牙齿整体移动还是倾斜移动，牙根吸收的量都与牙齿所受的正畸力有关，正畸力越大，牙根吸收越显著。持续性的正畸力也会加重牙根吸收。如果采用间断力进行正畸，在每次正畸施力的间隔期可以有牙本质的修复，从而减轻牙根吸收的现象。对比相同正畸力下牙齿的整体移动和倾斜移动时，发现倾斜移动的牙齿牙根吸收量远高于整体移动。因为倾斜移动时，压力集中于根尖区，并且根尖区的移动量与单位面积所受的压力都要远高于牙根颈部。

综上所述，成人重度牙周炎不是正畸治疗的禁忌证，在严格控制炎症状况的基础上进行正畸治疗，不仅不会造成炎症加重，还可以建立平衡的咬合关系，利于牙周治疗效果的长期保持。由于牙周炎造成牙槽骨高度降低，正畸过程中需要采用轻力矫治，并适当结合GTR和植骨术改善牙槽骨条件。牙周炎患者正畸后可能产生的牙根吸收不可忽略，在正畸过程中需要严格控制牙周炎，并综合考虑正畸力、正畸时间和牙齿移动方式等因素，提高治疗效果的可预测性，保障正畸治疗的安全性。目前重度牙周炎患者正畸治疗的长期疗效还有待进一步的系统研究。